阿坝州人民政府办公室 关于印发《阿坝州城乡居民大病保险实施办法》《阿坝州职工大病保险实施办法》的通知

阿坝州城乡居民大病保险实施办法

第一章 总 则

第一条  为进一步完善城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障制度体系，有效提高保障水平，切实减轻参保群众高额医疗费用负担，根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和《中共阿坝州委阿坝州人民政府关于印发〈阿坝州深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（阿委发〔2022〕4号）等精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城乡居民大病保险（以下简称大病保险），适用于参加我州城乡居民基本医疗保险的人员。

第三条  大病保险制度作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则。

第四条  大病保险实行州级统筹管理，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务和统一核算盈亏。

第二章 资金筹集管理

第五条  资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。

第六条 筹资标准。州级医疗保障部门会同财政部门综合考虑我州居民医保基金承受能力、参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定大病保险筹资标准。具体筹资标准以公开招标中标结果为准。

第三章  保障范围和待遇

第七条 保障范围。在参保有效期内，参保人在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用、门诊特殊疾病费用以及在定点医药机构发生的单行支付和高值药品的费用，经城乡居民基本医疗保险按规定报销后，累计个人自付的医疗费用（包括基本医疗保险起付线和乙类先行自付部分）超过居民大病保险起付标准的部分由大病保险给予保障。

第八条 起付标准。大病保险起付标准原则上不高于我州居民上年度人均可支配收入的50%。由州医疗保障部门会同州财政部门根据上一年度全州城乡居民年人均可支配收入以及大病保险基金实际支付水平等情况进行明确并适时调整。

第九条 支付比例。大病保险根据参保城乡居民个人自付的政策范围内医疗费用高低实行分段按比例支付。支付比例为：一个自然年度内，累计个人自付的医疗费用在大病保险起付标准以上至4万元(含4万元)的按不低于60%支付；4万元以上至8万元(含8万元)的按不低于65%支付；8万元以上至10万元(含10万元)的按不低于70%支付；10万元以上的按不低于75%支付。具体支付比例以公开招标中标结果为准。

第十条 倾斜支付。特困人员、孤儿、低保对象等困难群体大病保险执行起付线降低50%，分段支付比例在各分段支付比例基础上均提高5个百分点的倾斜政策。倾斜政策由州医疗保障部门会同有关部门按照中央、省、州相关政策适时调整。

第四章 保险承办管理

第十一条  州医疗保障部门按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定，公开招标确定符合条件的商业保险机构承办大病保险业务。合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。

第十二条  在正常招标不能确定商业保险承办机构或者承办机构未正常履行承办合同的情况下，由医保经办机构承办大病保险业务。

第十三条  州级医疗保障部门与承办机构签订大病保险合同协议，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。商业保险机构合作期限内，保险合同可一年一签，明确双方的责任、权利和义务。

第十四条 合作期限内，筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构并签署保险合同。

第十五条  合同内容需调整的，按程序规范调整。大病保险因政策调整原因出现的年度亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险承办机构分摊，具体分摊标准由双方协商解决。

第十六条 大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我州大病保险的净赔付率为95%—100%之间，具体比例通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内的资金，按50%的比例返还居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金，全部返还居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由居民医保基金分担50%，110%以上的亏损额居民医保基金不再分担。

第十七条  承办机构应规范资金管理，对大病保险资金实行专户管理、独立核算，确保资金安全。应加强专业队伍建设，派驻具有医学相关专业背景的工作人员与同级医保经办机构联合办公，加强与医保经办服务和医疗机构的衔接，做好与基本医保“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”一体化经办服务。

第五章 资金支付和结算管理

第十八条  大病保险筹资总额确定后，州医疗保障部门按照合同约定向商业保险承办机构划转大病保险资金。

第十九条  大病保险就医管理及费用结算按我州城乡居民基本医疗保险相关规定执行，参保人待遇享受期与城乡居民基本医疗保险一致，医疗费用按照居民医保、大病保险、医疗救助的顺序报销。

第二十条  大病保险项目每年清算一次，以基本医保结算日期确定清算范围，并做好与基本医保结算的衔接。

第六章 组织实施和监督管理

第二十一条  州医疗保障部门负责大病保险的政策制定、组织协调、指导监督等工作。通过日常抽查、建立投诉受理渠道、组织考核等多种方式对商业保险承办机构服务行为实行有效监管。        

州级医保经办机构负责向承办机构划拨大病保险资金及相关财务核算、业务衔接等工作，并对承办机构的经办业务给予指导，按照本实施办法和承办大病保险合同进行管理。

州财政部门负责会同州医疗保障等相关部门确保大病保险基金及时筹集、足额拨付，加强基金监管。

州卫生健康部门负责规范医疗机构的临床路径管理，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范诊疗服务行为。

州审计部门负责按规定进行审计，确保资金规范、合理使用。

阿坝金融监管分局负责做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，依法查处违法违规行为。

各县（市）医保行政部门和经办机构负责严格执行基本医保政策，确保进入大病保险的政策范围内医疗费用与基本医保一致，同时要配合、协调承办机构做好医疗服务行为监管和医疗费用控制。

政府相关部门和大病保险承办机构负责按照各自职能职责协助做好城乡居民大病保险工作，加强参保人员个人信息安全保障，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

第二十二条  承办机构按季度向州医疗保障、州财政部门提交大病保险财务报告，定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。

第七章  附  则

第二十三条  对大病保险筹资及保障水平的调整，由州医疗保障部门会同财政部门根据我州经济社会发展水平、医疗消费水平及大病保险资金运行情况适时调整。

第二十四条  本办法由州医疗保障部门负责解释。

第二十五条  本办法自2025年1月1日起施行。有效期5年。《阿坝州人民政府办公室关于印发〈阿坝州城乡居民大病保险实施方案〉的通知》（阿府办发〔2019〕22号）同时废止。

阿坝州职工大病保险实施办法

第一章 总 则

第一条  为进一步完善职工医疗保障制度，提高参保人员医疗保险待遇，切实减轻参保职工大额医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条  职工大病保险（以下简称大病保险）是指在职工基本医疗保险基础上，对参保职工发生的政策范围内的高额医疗费用给予进一步保障的制度。

第三条  大病保险的支付范围、就医管理、结算办法和基金管理与职工基本医疗保险一致。

第四条  大病保险实行州级统筹管理，全州统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平和统一基金管理。

第五条  医疗保障部门负责本行政区域内职工大病保险的组织管理和监督检查工作，医疗保障经办机构负责本行政区域内职工大病保险的业务经办和管理服务等工作。

第二章 基金筹集

第六条  参加我州职工基本医疗保险的人员，应同时参加职工大病保险。

第七条  大病保险费由参保人员（含退休人员）个人缴纳，筹资标准为每人每月20元。

第八条  职工应当缴纳的大病保险费由用人单位按月代扣代缴，在每月缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳。灵活就业人员自行向税务部门申报缴纳大病保险费。

第九条  大病保险基金由参保人员缴纳的职工大病保险费、基金利息、滞纳金、财政补贴及其他合法收入组成。

第三章 保障待遇

第十条 保障范围。一个医保年度内，参保人在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用、门诊特殊疾病费用以及在定点医药机构发生的单行支付和高值药品的费用，经职工基本医疗保险按规定报销后，累计个人自付的医疗费用（包括基本医疗保险起付线和乙类先行自付部分）超过职工大病保险起付标准的部分由大病保险给予保障。

第十一条 起付标准。大病保险起付标准为3000元。

第十二条 支付比例。大病保险根据参保职工个人自付的政策范围内医疗费用高低实行分段按比例支付，支付比例为：3000元以上至10000元（含10000元）按70%支付；10000元以上至50000元（含50000元）按80%支付；50000元以上按85%支付。

第十三条 年度支付限额。大病保险年度支付限额为40万元。

第四章 基金管理

第十四条  大病保险基金实行“州级统筹、分账核算、分级负责”的管理模式，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用。

第十五条  大病保险与职工基本医保实行“一单制”即时结算服务，确保参保人员及时享受待遇。

第十六条  财政和审计等部门应当定期和不定期对大病保险基金收入、支出、结余和存储情况进行监督检查。

第十七条  各级医疗保障经办机构应加强财务管理和内部控制，按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行会计核算，加强基金运行分析，防范运行风险。

第五章 附 则

第十八条  州级医疗保障部门会同财政部门根据经济社会发展水平、医疗消费水平变化和基金收支结余情况等因素，对职工大病保险筹资和待遇水平进行适时调整。

第十九条  本办法由州医疗保障部门负责解释。

第二十条  本办法自2025年1月1日起施行。有效期5年。《阿坝州人民政府办公室关于印发〈阿坝州职工大病医疗保险实施办法〉的通知（阿府发〔2019〕24号）》同时废止。